REGATY o "Puchar Przedwiosnia"

Orzeczenie Izby Morskiej w Gdyni z dnia 21.10.1981 r. - WMG 109/81
2 maja 1981 r.

Śmiertelny wypadek żeglarza w czasie Regat o Puchar Przedwiośnia na Zatoce Puckiej

Organizacja regat - Dzień startu - Brak aktualnej prognozy pogody oraz pomiaru temperatury wody - Niewłaściwa organizacja służby ratowniczej - Dopuszczenie do wyścigu żeglarza w stanie nietrzeźwości i bez kamizelki asekuracyjnej - Wywrócenie się łodzi w pobliżu linii startu - Wpadnięcie zawodników do wody - Trener klubu w pobliżu miejsca wywrotki na swojej motorówce - Niewyciągnięcie zawodników z wody - Postawienie łodzi - Ponowna wywrotka - Zawodnicy znowu w wodzie - Postawienie łodzi z pomocą trenera - Odpłynięcie łodzi bez załogi - Niepodjęcie żeglarzy z wody - Usiłowania trenera uruchomienia motorówki - Nieprzybycie łodzi ratowniczych - Utonięcie żeglarza - Zachowanie się trenera - Przybycie łodzi ratowniczych - Akcja ratowniczo - poszukiwawcza - Odnalezienie zwłok żeglarza - Sekcja zwłok - Przyczyny wypadku - Wina - Zalecenia

Tezy

Z żeglarstwem nierozerwalnie łączy się ryzyko, które jednak nie może przekraczać rozsądnych granic, przedkładania chęci uzyskania wyniku sportowego nad elementarne wymagania bezpieczeństwa oraz obowiązek dbałości o zdrowie i życie zawodników, zwłaszcza niepełnoletnich.
Organizator regat ma obowiązek wyznaczenia kierownika akcji ratowniczej oraz dokonania podziału trasy regat na akweny kontrolowane przez poszczególne łodzie ratownicze.
Na trenerze klubu spoczywa obowiązek sprawowania opieki nad zawodnikami swojego klubu przez cały czas pobytu na regatach. Podstawowym jego obowiązkiem jest dopilnowanie, aby zawodnicy w czasie regat zachowywali nakazane przepisami warunki bezpieczeństwa, w szczególności zawodnicy niepełnoletni skłonni do nadmiernej brawury.
Przebywanie zawodnika w wodzie o niskiej temperaturze przy niskiej temperaturze powietrza, nawet przez krótki okres czasu, połączone z przemoczeniem odzieży winno prowadzić do wycofania go z dalszego udziału w zawodach.

I) Przebieg wypadku

W dniach 01-03.05.1981 r., stosownie do terminarza imprez regatowych GOZZ, zorganizowane zostały przez Zakładowy Klub Sportowy "ZATOKA" w Pucku regaty o Puchar Przedwiośnia na Zatoce Puckiej. Przewodniczącym zespołu organizacyjnego został sędzia regatowy II kl., posiadający patent jachtowego sternika morskiego. Na sędziego głównego powołano sędziego regatowego, I kl., a do komisji sędziowskiej jednego sędziego regatowego I kI., i trzech sędziów regatowych II kl. Zaangażowano również lekarza i dyplomowaną pielęgniarkę.

W przeddzień rozpoczęcia regat komisja sędziowska z mierniczym regat i lekarzem przyjęła zgłoszenia do regat, sprawdzając wiek zawodników, świadectwa zdrowia i karty pływackie, a także dokumenty zgłoszonych łodzi. Na podstawie zgłoszeń sporządzono listę zawodników i jachtów, a kierownicy poszczególnych ekip, żeglarskich zapoznani zostali z instrukcją żeglugi, określającą trasę regat, sygnały, linię startu oraz przepisy bezpieczeństwa. Sędzia główny zwrócił uwagę kierownikom ekip, że wszyscy zawodnicy zobowiązani są żeglować w nałożonych kamizelkach asekuracyjnych od chwili wyjścia z portu do powrotu do portu.

Instrukcję żeglugi wywieszono w biurze komisji regatowej w Harcerskiej Ośrodku Morskim w Pucku, gdzie zakwaterowanych było większość zawodników.

Zgodnie z instrukcją żeglugi regaty odbywały się na redzie portu Puck, na trasie wytyczonej czerwonymi bojami kursowymi oznaczonymi numerami 1, 2, 3 (po trójkącie), ustawionymi w odległości 1 200-1 500 m od siebie. Boja nr 3, znajdująca się w odległości ponad 1 Mm na NE od portu łącznie ze statkiem komisji regatowej, wyznaczała linię startu. Pozostałe dwie boje znajdowały się znacznie bliżej lądu.

Do ubezpieczenia regat przewidziano łodzie ratownicze "SZUM I", "SZUM II" (posiadające silniki spalinowe mocy 75 KM), "OSIŁEK" (silnik spalinowy o mocy 14 KM) oraz "TEO", dopuszczone do uprawiania żeglugi jako sportowe łodzie motorowe w żegludze przybrzeżnej do 2 Mm, przy sile wiatru do 5°B.

Nie wyznaczono kierownika akcji ratowniczej. Z uwagi na krótką trasę nie podzielono jej na rejony kontrolowane przez poszczególne łodzie ratownicze. Organizator i komisja sędziowska dysponowali trzema radiotelefonami, które znajdowały się na łodziach ratowniczych "SZUM I", "SZUM II" motorówce komisji sędziowskiej.

Do udziału w regatach dopuszczono 136 zawodników, startujących na 79 jachtach klasy: "Cadet", "O.K. Dinghy", "420", "470" i "Finn". Listę łodzi i zawodników startujących w regatach oraz wykaz łodzi ubezpieczających kierownik zespołu organizacyjnego przedłożył Bosmanatowi Portu Puck. O terminie i miejscu regat powiadomiono również Kapitanat Portu we Władysławowie i Komisariat MO w Pucku.

Zakwalifikowano do udziału m.in. jacht mieczowy, zwany łodzią międzynarodowej klasy "420", o numerze rozpoznawczym PZ 38 a44 (długość 4,20 m, szerokość 1,60 m, wysokość boczna 0,60 m, zanurzenie 0,18 m, zbudowany w 1979 r.) z Jacht Klubu Polskiego przy PLO w Gdyni, posiadający ważne orzeczenie zdolności żeglugowej, uprawniające do żeglugi w akwenie treningowym przy sile wiatru 6°B, z dwuosobową załogą. Jacht wyposażony był w dwa pasy ratunkowe typu regatowego, czerpak nietonący i fabrycznie wbudowany zbiornik wypornościowy o powierzchni około 0,2 m³. Każdy z zawodników posiadał kamizelkę asekuracyjną.

Załogę tego jachtu stanowili żeglarze: J. (lat 18, uczeń, posiadający stopień żeglarza jachtowego z października 1979 r., ważne świadectwo zdrowia, uprawiający żeglarstwo w YKP od 1980 r.) oraz Sz. (lat 16, uczeń, posiadający stopień żeglarza z czerwca 1980 r.). Jachtem i załogą z ramienia YKP opiekował się trener tego klubu (lat 27, absolwent WSWF, trener żeglarski II kl., posiadający patent sternika jachtowego).

Przed rozpoczęciem regat, w dniu 01.05 mierniczy regatowy sprawdził wszystkie startujące jachty pod względem bezpieczeństwa i osprzętu, nie wnosząc żadnych uwag. Nie sprawdzał wyposażenia jachtów w środki ratunkowe. Bosman portu w Pucku sprawdził karty bezpieczeństwa i uprawnienia kierowników łodzi ratowniczych, które były bez zastrzeżeń.

Pierwszy wyścig planowany na godz. 1100 został odwołany z powodu silnego wiatru (10-12 m/sek) i słabej widzialności. Ponadto prognoza pogody wywieszano w Bosmanacie Portu Puck ostrzegała przed silnym wiatrem.

O godz. 1600, po zmniejszeniu się siły wiatru do 5-6 m/sek. oraz poprawieniu cię widzialności, puszczono pierwszy wyścig w klasie "Cadet". Z powodu wywrotek części jachtów sędzia główny przełożył wyścigi na dzień następny.

Na podstawie informacji wywieszonej w Bosmanacie Portu Puck w dniu 01.05 organizatorzy regat wiedzieli, że temperatura wody wynosi około 7°C, a powietrza 7-8°C. Było bardzo zimno.

W dniu 02.05 przed startem, w czasie odprawy w biurze organizatora regat z udziałem sędziego głównego, kierowników ekip i trenerów klubowych ustalono kolejność i godziny startów łodzi.

Sędzia główny przypomniał o konieczności przestrzegania instrukcji żeglugi i spraw bezpieczeństwa, a zwłaszcza o konieczności szybkiego wyciągania zawodników z wody i odwożenia ich na ląd po ewentualnych wywrotkach. Zalecano także kierownikom ekip i trenerom, by z uwagi na niską temperaturę wody i powietrza wycofali z regat zawodników o gorszym przygotowaniu.

W dniu tym Bosmanat Portu był nieczynny, a na tablicy informacyjnej wywieszona była orientacyjna prognoza pogody z poprzedniego dnia. Organizator regat, ani sędzia główny nie odbierali tego dnia żadnej prognozy pogody i nie dokonywali pomiaru temperatury wody. Temperaturę wody przyjęto na podstawie informacji z poprzedniego dnia na 7°C.

Sędzia główny i organizator (około godz. 0915) dokonali pomiaru prędkości wiatru w odległości 1,5 Mm od brzegu. Prędkość wiatru wynosiła 5 m/sek.

Według informacji IM i GW w dniu 02.05 na Zatoce Puckiej wiatr był z kierunków zachodnich 4-5°B, temperatura wody około 6°C, a powietrza 3-5°C.

Po odprawie trener poinformował żeglarzy z łodzi PZ 38 544, że wyścig odbędzie siew w dwóch grupach a start nastąpi o godz. 1000. Zawodnicy ubrani w kamizelki asekuracyjne wykonywali ostatnie prace związane z przygotowaniem łodzi do startu. W czasie dalszych przygotowań, pod nieobecność trenera żeglarze zdjęli kamizelki i umieścili je w łodzi.

Około godz. 0945 łódź PZ 38 544 z zawodnikami skierowała się na linię startu. Trener mając w tym wyścigu pod opieką jeszcze jedną łódź klasy "420" udał się do portu, skąd motorówką "EWA I" (wyposażona w silnik przyczepny o mocy 25 KM) wyszedł na linię startu. W wyścigu tym startowało 18 łodzi klasy "Cadet" i 14 klasy "420". Na wodzie znajdowały się wszystkie łodzie ratownicze, a także 4 łodzie motorowe kierowników i trenerów ekip.

Około godz. 0956-0957, łódź PZ 38 544, podchodząc do linii startu, wykonując zwrot przez rufę, w odległości około 100 m od statku komisji regatowej wywróciła się i jej obsada znalazła się w wodzie. Zawodnik Sz. wszedł na balast, a J. usiadł na mieczu.

Obydwaj zawodnicy nie mieli na sobie kamizelek asekuracyjnych. Do przewróconej łodzi podpłynął na motorówce trener, który po upewnieniu się, że wszystko jest w porządku, polecił załodze wchodzić do łodzi od rufy. Zawodnicy postawili łódź i zaczęli do niej wchodzić: Sz. od strony rufy, a J. od strony burty.

Widząc to trener wołał do J.: "wchodź od rufy". Żeglarz J. nie reagował i wchodząc do łodzi przez burtę spowodował przewrócenie się jej do góry dnem. Obydwaj zawodnicy znaleźli się ponownie w wodzie.

Punktualnie o godz. 1000 dano sygnał startu dla łodzi klasy "420", a 5 minut później dla klasy "Cadet". Łódź PZ 38 544 nie wystartowała. Po zamknięciu startu około godz. 1006-1007 komisja sędziowska na łodzi skierowała się do drugiej boi, przechodząc w odległości około 200 m od przewróconej łodzi. Sędzia widząc, że obok. łodzi znajduje się motorówka z trenerem, nie zatrzymał się. Na miejsce wywrotki łodzi PZ 38 544 nie przybyła żadna z wyznaczonych łodzi ratowniczych. Trener, krążąc motorówką wokół przewróconej łodzi zauważył pływającą w wodzie kamizelkę asekuracyjną, podniósł ją i podał żeglarzowi Sz., polecając mu ją założyć. Zawodnik J. siedział w tym czasie na mieczu i wołał, by Sz. się pośpieszył. Po nałożeniu przez Sz. kamizelki załoga z pomocą trenera zaczęła podnosić łódź. Dziób motorówki oparty był o bom łodzi. W momencie postawienia łodzi motorówka ześliznęła się i zaczęła odpływać. Podniesiona łódź pod wpływem silniejszego podmuchu wiatru, także zaczęła się oddalać. Trener polecił zawodnikom płynąć za łodzią, a sam usiłował zapalić silnik motorówki.

Po kilku nieudanych próbach uruchomienia silnika usłyszał wołanie S. znajdującego się w odległości około 40-50 m "tonę". Było około godz. 1015.

Zawodnik Sz., płynący za oddalającą się łodzią również słyszał wołanie J. o pomoc, lecz z powodu silnego zmęczenia, które odczuwał, nie był w stanie mu pomóc. Trener zdjął buty i czapkę wskoczył do wody i zaczął płynąć w kierunku tonącego. Kiedy zbliżył się do J. zauważył, że ten poszedł pod wodę. Zanurkował w tym miejscu dwukrotnie, lecz nikogo nie znalazł. Nie podejmował już dalszych nurkowań, ponieważ sam gwałtownie tracił siły i z trudnością utrzymywał się na powierzchni. W wodzie był około 3-4 minut. W tym samym czasie zawodnik Sz. zaczął wzywać pomocy. Żeglarz ten przebywał w wodzie z przerwami już około 20 minut.

W tym czasie łódź ratownicza "SZUM II", która po odwiezieniu na ląd załogi jachtu klasy "Cadet", która również miała wywrotkę, widząc dryfującą motorówkę "EWA I" bez załogi podeszła w jej pobliże i wówczas spostrzeżono dwie osoby pływające w wodzie. "SZUM II" wyciągnęła z wody trenera, który był bardzo wyczerpany i nie był w stanie o własnych siłach wejść do łodzi. Zawodnika Sz. w tym samym czasie podniosła, przybyła na miejsce wypadku, również po spostrzeżeniu motorówki bez załogi, motorówka JAHO z trenerem Jacht Klubu Stoczni Gdańskiej. Po wciągnięciu do motorówki zawodnik Sz. stracił przytomność. Odwieziono go do portu, gdzie przekazano pod opiekę lekarza.

Po znalezieniu się w łodzi trener poinformował załogę wypadku. Przystąpiono do poszukiwań. Wezwano inne łodzie, które niezwłocznie włączyły się do poszukiwań.

O godz. 1017-1018 łódź ratownicza "SZUM II" zawiadomiła o wypadku sędziego głównego i odwiozła do portu trenera. W porcie kierownik łodzi polecił powiadomić o wypadku władze.

ROK. Po zabraniu dwóch pławek SZUM II wrócił na miejsce wypadku. W tym czasie sędzia główny odwołał wyścigi. Motorówka komisji sędziowskiej znalazła się na miejscu wypadku, które oznaczono dwoma pławkami.

Po przewiezieniu na ląd zawodnik Sz. został wstępnie zbadany przez lekarza, który stwierdził silne oziębienie cała, poza tym stan ogólny dobry, przytomny. Zawodnika umieszczono w miejscowym szpitalu, gdzie przebywał kilka godzin. W czasie badań ogólnych nie stwierdzono, aby był on pod wpływem działania alkoholu.

O godz. 1040 o wypadku zawiadomiono bosmana portu, który niezwłocznie zawiadomił o wypadku Ratowniczy Ośrodek Koordynacyjny PRO w Gdyni oraz Kapitana portu Władysłowowo, w następstwie czego na miejsce wypadku skierowano o godz. 1040 statek ratowniczy PASAT, o godz. 1114 śmigłowiec ratowniczy PRO Mi-8 oraz około godz. 1100 samochód Stacji Ratownictwa Brzegowego z Władysławowa.

Kierownictwo akcji objął kapitan m/s PASAT.

O godz. 1500 włączyły się do poszukiwań dwie łodzie rybackie, wynajęte przez organizatora regat, które siecią trałowały rejon wypadku. Akcję poszukiwawczą prowadzono nieprzerwanie, przy pogarszających się warunkach pogodowych (wiatry z kierunku W-NW 5-6°B, w porywach 7-8°B, stan zatoki Puckiej 2-3, temperatura powietrza 2-5°C, temperatura wody 5-7°C) i śnieżycy do godz. 1910 Prowadzono ją także w dniach następnych, aż do dnia 05.05, kiedy to załoga kutra ratowniczego Marynarki Wojennej R-I odnalazła zwłoki J. Denat ubrany był w ubranie sztormowe, był bez obuwia.

Przeprowadzone w dniu 02.05 komisyjne oględziny łodzi PZ 38 544 wykazały, iż kadłub jej nie był uszkodzony, posiadała zbiorniki wypornościowe szczelne, wypełnione styropianem. Wszystkie elementy techniczne łodzi nie były uszkodzone i zgodne z przepisami klasowymi. W łodzi znaleziono kamizelkę asekuracyjną oznaczoną numerem 38 544 z inicjałami zgodnymi z inicjałami denata.

Sekcja zwłok. J. przeprowadzona w dniu 06.05 wykazała ostre rozdęcie płuc, przekrwienie bierne, ostre narządów wewnętrznych cechy śmierci nagłej w postaci płynności krwi w sercu, naczyniach i zatokach opony twardej mózgu. Zwłoki nie nosiły żadnych śladów obrażeń.

Na podstawie przeprowadzonej sekcji, biegła dr med. uznała, że J. zmarł śmiercią gwałtowną, nagłą, wskutek utonięcia. W czasie jedynej dokonywanej w tym dniu sekcji biegła pobrała ze zwłok. J. krew celem przeprowadzenia dalszych badań na obecność alkoholu. Przeprowadzone w Zakładzie Medycyny Sądowej badanie toksykologiczne krwi pobranej podczas sekcji zwłok. J. wykazało przy badaniu metodą Widmarka zawartość lotnych związków redukujących w ilości 2,56 promila, a badanie krwi metodą enzymatyczną ADH, swoistą dla alkoholu etylowego, 2,38 promila alkoholu etylowego.

Prokuratura Rejonowa w Wejherowie postanowieniem z dnia 20.07.1981 r. umorzyła dochodzenie w sprawie nagłej śmierci J. wobec nie stwierdzenia czynu przestępczego.

Ponadto ustalono:

Kamizelki asekuracyjne tego typu w jakie wyposażona była załoga łodzi klasy "420" YKP w Gdyni, produkowane są przez Stocznię im. Conrada w Gdańsku. Kamizelki te nie są atestowane przez PRS z uwagi na to, że nie spełniają wszystkich wymogów konwencji "SOLAS-74". Nie odwracają one mianowicie ciała człowieka nieprzytomnego w ciągu 5 sekund twarzą do góry, nie utrzymują poziomu ust człowieka zanurzonego w wodzie 12 cm nad lustrem wody i nie układają ciała pod kątem 35-55° w stosunku do lustra wody. Posiadają one natomiast wystarczający zapas wyporności dla utrzymywania człowieka na wodzie i dopuszczone zostały jako środek asekuracyjny w czasie zawodów, sportowych dla ludzi umiejących pływać, przy asyście motorówki.

Stocznia ta jest również producentem pasów ratunkowych, które spełniają wszystkie wymogi konwencji, lecz pasy te z uwagi na swą wielkość są mało przydatne w żeglarstwie, zwłaszcza na małych jachtach.

Kamizelki asekuracyjne poddane były próbom w basenie żeglarskim z udziałem przedstawicieli PRS-u i Urzędu Morskiego w Gdyni i chociaż nie są atestowane, są aprobowane przez Polski Rejestr Statków i Urząd Morski.

II) Ocena Izby Morskiej

Stan nietrzeźwości żeglarza J.

Zgodnie z opinią biegłej dr med. można przyjąć, że stwierdzony w jego krwi alkohol był następstwem spożycia przez niego około 300 g wódki względnie ponad 1 butelki wina. Stwierdzone stężenie odpowiada stężeniu alkoholu na moment śmierci, a fakt przeprowadzenia badania metodą enzymatyczną ADH, swoistą dla alkoholu etylowego, daje absolutną pewność co do tego, że denat przed śmiercią spożył alkohol.

Stwierdzony u niego stan nietrzeźwości objawiał się zabarwieniem twarzy, zakłóceniami mowy.

Izba Morska podzieliła opinię biegłej i przyjęła, że tak znaczny stan nietrzeźwości zawodnika powinien być widoczny, a co najmniej wykryty w, czasie sprawdzania czy zawodnik, zwłaszcza niepełnoletni, jest zdolny do wzięcia udziału w zawodach.

Biegła podkreśliła, że u osób będących pod wpływem alkoholu szybciej następuje utrata ciepła własnego z uwagi na to, że alkohol rozszerza powierzchniowe naczynia krwionośne. Z punktu widzenia lekarskiego przebywanie w wodzie o niskiej temperaturze, nawet przez krótki okres czasu, połączone ze zmoczeniem odzieży winno prowadzić do wycofania zawodnika z dalszego udziału w zawodach.
Miejsce wypadku

Trasa regat została wyznaczona w pobliżu lądu na tradycyjnym akwenie, osłoniętym z trzech stron, o głębokości nie przekraczającej w zasadzie 3 m, na którym nie występuje większa fala. Spełniała ona zatem wszelkie warunki dla bezpiecznego rozegrania regat dla łodzi mieczowych, przy zachowaniu oczywiście wszystkich wymagań niezbędnych dla bezpiecznego odbycia regat.

Łódź wywróciła się podchodząc do linii startu, w odległości około 100 metrów od statku komisji regatowej.

Miejsce wypadku oznaczono pławką w pobliżu której poszukiwano i odnaleziono w dniu 05.05 zwłoki zaginionego żeglarza.
Ocena organizacji regat

Sprawdzając prawidłowość organizacji regat, w świetle obowiązujących przepisów Izba Morska ustaliła szereg rażących naruszeń tych przepisów, które chociaż w zasadzie nie pozostawały w związku przyczynowym z wypadkiem, lecz rzutowały na ogólną ocenę zawodów.
1. Brak aktualnej prognozy pogody oraz pomiaru temperatury wody
  
  Jednym z podstawowych warunków określających możliwość rozegrania regat jest aktualny i przewidywany stan pogody. Wynika to przede wszystkim z ograniczeń zawartych w orzeczeniach zdolności żeglugowej oraz kartach bezpieczeństwa łodzi biorących udział w regatach. Przy organizacji regat oraz przed puszczeniem pierwszego wyścigu ten podstawowy warunek nie został spełniony.
  
  W dniu 02.05 ani organizator, ani sędzia główny zawodów nie zapoznali się z prognozą pogody i nie dokonali pomiaru temperatury wody, ograniczając się do dokonania pomiaru siły i kierunku wiatru. Pozwalało to jedynie na aktualną ocenę stanu pogody, która w każdej chwili mogła ulec radykalnemu pogorszeniu. Na dzień 02.05, według informacji IMiGW, obowiązywało ostrzeżenie o silnym wietrze 4-6°B, w porywach do 7°B.
  
  Brak prognozy pogody oraz niezmierzenie temperatury wody, zwłaszcza w sytuacji, gdy było zimno, a poprzedniego dnia odwołano wyścigi z powodu wywrotek spowodowanych silnym wiatrem, stanowiło według oceny Izby rażące zaniedbanie organizatora regat.
2. Brak właściwej oceny lodzi ratowniczych
  
  Zgodnie z Informatorem GOZŻ przez określenie motorówki ratowniczej rozumie się niezawodne w działaniu łodzie z napędem mechanicznym, silnikowym, które mogą być użyte do akcji ratunkowej przy sile wiatru co najmniej o 1°B większej niż określają to orzeczenia zdolności żeglugowych łodzi startujących w regatach. Ponadto warunkiem rozegrania regat jest posiadanie przez kierownictwo regat do swej dyspozycji, z wyłącznym przeznaczeniem do celów ratunkowych, dwóch motorówek w przypadku startu do 20 jachtów i czterech motorówek w przypadku startu do 40 jachtów.
  
  Ilość łodzi ratowniczych osłaniających regaty była zgodna z obowiązującymi przepisami, jednakże łodzie te posiadały dzielność morską o 1°B mniejszą niż określają to orzeczenia zdolności żeglugowych łodzi startujących w regatach.
  
  W biegu w którym nastąpił wypadek brało udział 14 łodzi klasy, "420" i 18 łodzi klasy "Cadet", łącznie 32 łodzie przy osłonie ratowniczej czterech motorówek.
3. Niewłaściwa organizacja służby ratowniczej
  
  Zgodnie z dodatkiem 12 do żeglarskich przepisów regatowych z 1977 r., pkt. 11, za działalność ratowniczą powinien być odpowiedzialny jeden człowiek komisji regatowej i jeżeli przebywa on na łodzi ratowniczej, to powinien mieć na brzegu pomocnika odnotowującego wszystkie łodzie wypływające na wodę oraz powracające do brzegu. Każda łódź ratunkowa powinna otrzymać jeśli to tylko możliwe, pisemną instrukcję określającą obszar kontrolowany.
  
  Powyższe warunki nie zostały spełnione, skoro nie było ani kierownika akcji ratunkowej, ani też przydziału akwenów dla poszczególnych łodzi.
  
  Ustna instrukcja wyciągania w pierwszej kolejności zawodników, a potem ratowania sprzętu, nie może być zdaniem Izby uznana za wystarczającą. Fakt, iż na miejscu wypadku przebywał trener na motorówce nie zwalniał łodzi ratowniczych od obowiązku udzielenia pomocy, gdyż motorówka trenera, podobnie jak statek komisji regatowej, nie są łodziami ratowniczymi w rozumieniu przepisów.
  
  Nie nasuwają natomiast zastrzeżeń inne działania organizatora związane z przygotowaniem trasy, opracowaniem instrukcji żeglugi oraz zwróceniem uwagi kierownikom ekip na konieczność wycofania z regat słabszych zawodników oraz ratowania po wywrotkach w pierwszej kolejności zawodników, a następnie sprzętu.
4. Obsada i kwalifikacje załogi łodzi PZ 38 544
  
  Łódź obsadzona była w czasie wypadku załogą o wystarczających kwalifikacjach, zgodnych a orzeczeniem zdolności żeglugowej tej łodzi.
Warunki hydrometeorologiczne

W czasie wypadku był wiatr z kierunków zachodnich 4-5°B stan zatoki 1-2, temperatura wody około 6°C oraz temperatura powietrza 3-5°C.

Siła i kierunek wiatru oraz stan zatoki nie stały na przeszkodzie w rozegraniu regat. Były to dobre, żeglarskie warunki. Natomiast temperatura wody i powietrza nakazywały zachowanie szczególnej ostrożności zwłaszcza w postępowaniu z młodszymi zawodnikami, którzy mogli się znaleźć w wodzie na skutek możliwych wywrotek tego typu bezbalastowych łodzi.
Sprawowanie opieki nad zawodnikami biorącymi udział w regatach oraz nad przestrzeganiem przez nich przepisów bezpieczeństwa

Na trenerze klubu spoczywa obowiązek sprawowania opieki Zad zawodnikami swojego klubu przez cały okres pobytu na regatach. Podstawowym jego obowiązkiem jest dopilnowanie, aby zawodnicy w czasie regat zachowali nakazane przepisami warunki bezpieczeństwa.

Obowiązująca w czasie regat instrukcja żeglugi nakładała na zawodników obowiązek żeglowania w nałożonych kamizelkach asekuracyjnych. Dopilnowanie tego należało do trenera klubowego. Trener nie wywiązał się z tego obowiązku, skoro dopuścił do tego, że już w czasie odchodzenia od brzegu obsada łodzi PZ 38 544 nie miała na sobie kamizelek ratowniczych.

Wyjaśnienia trenera, iż zawodnicy mieli na sobie kamizelki za lądzie w czasie klarowania łodzi świadczy o tym, że nie sprawdzał on wyposażenia zawodników w indywidualne środki ratunkowe w czasie odejścia łodzi od brzegu, jak również później w wodzie. Zważywszy, że załogę łodzi stanowili zawodnicy niepełnoletni i jak dowiodły fakty mający skłonności do nadmiernej brawury trener w stosunku do takich zawodników winien był zachować szczególny nadzór. Nadzór ten winien być także sprawowany w czasie zakwaterowania zawodników, gdyż był on jedynym ich prawnym opiekunem w tym czasie.
Przyczyna wypadku

Przyczyną wypadku żeglarza J. było jego utonięcie w wyniku utraty sił spowodowanej przebywaniem w wodzie o niskiej temperaturze ;v stanie nietrzeźwości, bez kamizelki ratunkowej. świadczą o tym wyniki sekcji zwłok. wskazujące jednoznacznie, że przyczyną śmierci było utonięcie, jak również fakty, z których wynika, że po dwukrotnym przewróceniu się łodzi J, umiejący pływać, przebywał w wodzie o temperaturze około 6°C przez okres około 20 minut. Ze względu na osłabienie organizmu wywołane niską temperaturą zarówno wody, jak i powietrza żeglarz trzymał się łodzi, bądź siedział na mieczu.

Szczególnie trudne warunki pogodowe, zwłaszcza niska temperatura wody i powietrza, w połączeniu ze stanem nietrzeźwości zawodnika prowadziły do szybkiej utraty sił i w konsekwencji, wobec braku kamizelki ratunkowej, do utonięcia.
Wina

Winę za wypadek na skutek rażących zaniedbań, według oceny Izby Morskiej, ponosi przede wszystkim trener YKP w Gdyni przez to, że nie dopełnił obowiązku sprawowania opieki nad podlegającymi mu w czasie regat zawodnikami, w następstwie czego dopuścił do udziału w regatach nietrzeźwego sternika jachtu i nie dopilnował, aby zawodnicy biorący udział w regatach znajdowali się w kamizelkach asekuracyjnych. Po wywróceniu się jachtu i wpadnięciu zawodników do wody, będąc na miejscu wywrotki, nie wyciągnął ich z wody i nie odwiózł na ląd, dopuszczając przez to do przebywania przez dłuższy okres czasu w wodzie o niskiej temperaturze, przy niskiej temperaturze powietrza.

Dopuszczenie przez trenera do przebywania zawodników w wodzie o niskiej temperaturze jest zaniedbaniem szczególnie rażącym gdy zważy się, że trener był pierwszy, na miejscu wywrotki i był praktycznie jedyną osobą, która mogła udzielić zawodnikom skutecznej pomocy.

O ile jeszcze dopuszczenie do podnoszenia łodzi po pierwszej wywrotce można by uzasadnić chęcią dopuszczania zawodników do udziału w wyścigu, o tyle niewyciągnięcie ich do motorówki po ponownej wywrotce i zamknięciu startu, nie da się niczym wytłumaczyć.

Trener jako absolwent GOSWF powinien zdawać sobie sprawę z wpływu niskiej temperatury wody na organizm człowieka. Po stwierdzeniu, że jeden z zawodników nie ma na sobie kamizelki ratunkowej, winien był bezwzględnie sprawdzić czy ma ją założoną drugi zawodnik.

W mniejszym stopniu wypadek zawinił sędzia główny, będący kierownikiem regat. Podejmuje on wszelkie decyzje związane z odraczaniem lub przerywaniem zawodów, jeśli uważa to za wskazane ze względów bezpieczeństwa.

Rażącym zaniedbaniem kierownika regat było nie wyznaczenie kierownika akcji ratowniczej oraz nie wyznaczenie dla poszczególnych łodzi ratowniczych obszarów kontrolowanych. Zaniedbanie to pozostaje w związku przyczynowym z wypadkiem, skoro pierwsza łódź ratownicza przybyła na miejsce wywrotki dopiero w kilkanaście minut po wywróceniu łodzi, co było spowodowane m.in. niewłaściwą organizacją służby ratowniczej.

Drugim rażącym zaniedbaniem kierownika regat było to, że widząc przedłużający się czas interwencji trenera przy przewróconym jachcie, po zamknięcie startu, odpływając z tego miejsca; nie zareagował w ogóle na tą sytuację, ani też nie skierował w to miejsce łodzi ratowniczej. Z obowiązku tego nie zwalniała go obecność na miejscu wypadku trenera klubowego, którego motorówka nie mogła być uważana za łódź ratowniczą.
Ocena akcji ratunkowej i poszukiwawczej

Izba Morska, podzielając zdanie Delegata Ministra uznała, że trener zrobił wszystko co było możliwe dla ratowania tonącego.

Nie budzi zdaniem Izby zastrzeżeń również to, że drugi członek załogi Sz. nie próbował ratować kolegi, skoro dłuższym przebywaniem w zimnej wodzie był tak osłabiony, że nie był w stanie o własnych siłach wejść do ratującej go motorówki, a chwilę potem stracił przytomność.

Również akcja poszukiwawcza nie nasuwa zastrzeżeń, gdyż. prowadzona była ofiarnie, zwłaszcza początkowo dużymi siłami, a skuteczność jej ograniczały trudne warunki pogodowe, bardzo słaba widzialność, śnieżyca oraz zanieczyszczenie wód Zatoki Puckiej.

III) Orzeczenie Izby Morskiej

Izba Morska orzekła, że:

Przyczyną śmiertelnego wypadku żeglarza J., sternika jachtu mieczowego międzynarodowej klasy monotypowej "420" o numerze rozpoznawczym PZ 38544 z Jacht Klubu Polskiego przy PLO w Gdyni, po wywróceniu się jachtu w dniu 02.05. 1981 r., w czasie regat o Puchar Przedwiośnia na Zatoce Puckiej, przy wietrze z kierunków zachodnich 4-5°B, temperaturze wody około 6°C, temperaturze powietrza 3°C było utonięcie w wyniku utraty sił spowodowanej przebywaniem w wodzie o niskiej temperaturze w stanie nietrzeźwym, bez kamizelki asekuracyjnej.
Winę za wypadek ponoszą:
1. w przeważającej części trener żeglarstwa YKP.
2. w mniejszym stopniu sędzia główny regat, sędzia żegl. I kl.
Akcja poszukiwawcza prowadzona na miejscu wypadku przez łodzie ratownicze oraz inne jednostki nie budzi zastrzeżeń.

IV) Zalecenia

Izba Morska na zasadzie art. 38 ust. 3 ustawy o izbach morskich zaleciła władzom Polskiego Związku 2eglarskiego podanie do wiadomości Głównego Kolegium Sędziów PZŻ orzeczenia Izby w niniejszej sprawie, a także:

opracowanie dla celów sportowo - żeglarskich poradnika ratownictwa z ujęciem w nim zagadnieniem wpływu niskiej temperatury wody na organizm człowieka znajdującego się w wodzie i rozpowszechnienie go w środowisku żeglarskim,
nałożenie w przepisach obowiązku na jednego z członków komisji regatowej sprawdzania przed rozpoczęciem zawodów, zwłaszcza juniorów, czy wszyscy zawodnicy są w kamizelkach asekuracyjnych,
wprowadzenie obowiązku zakładania kamizelek asekuracyjnych na zewnątrz ubrania i uprawnienie sędziego głównego do dyskwalifikacji zawodnika nie posiadającego na sobie kamizelki asekuracyjnej w czasie regat,
opracowanie i wprowadzenie do użytku właściwego typu kamizelki asekuracyjnej przystosowanej do użytku na jachtach mieczowych, jako substytutu pasa ratunkowego, spełniającej niezbędne warunki konwencji oraz posiadającej atest.

Tekst opracowany według Prim
Sformatował Jerzy Sychut